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La realidad sobre la aplicación de frío en las lesiones

aplicacion de hielo
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Habiendo pasado por la práctica de diferentes deportes a lo largo de mi vida hay algo que siempre se repite, y es la aplicación de frío tras una lesión o tras un entrenamiento de alta intensidad. Nadie se pregunta el porqué de esta práctica, y se asume que es lo correcto porque lo hemos visto hacer a nuestros deportistas favoritos en televisión y es lo que generalmente todos los médicos recomiendan.


¿Que significa el acrónimo R.I.C.E. y de dónde viene?

En el año 1962 en Somerville, Massachusetts, era común que los niños jugasen en las cocheras de los trenes de mercancías. Saltaban a los vagones de carga y se agarraban en las escaleras exteriores para ir a la ciudad. A finales de mayo de este mismo año, un niño llamado Everett Knowles tiene la brillante idea de subirse a uno de los vagones de carga, no se sujeta con la suficiente fuerza y su brazo derecho golpea contra una estructura de piedra. El resultado de esto, es que el brazo queda prácticamente arrancado del cuerpo.

everett knowles
Everett Knowles tras ser operado por el Dr. Ronald Malt

Cuando lo llevan al hospital, el Dr. Ronald Malt toma la decisión histórica de volver a colocar el brazo quirúrgicamente. La operación resultó un éxito, y el Dr. Malt y su equipo viajaron por todo el mundo explicando la cirugía. En una conferencia de prensa, un periodista pregunta, «si nos encontramos con una persona con un brazo cortado, ¿qué debemos hacer?» Él responde: «No se asuste, coloque la extremidad en hielo, detenga el sangrado con un torniquete y levántelo por encima del corazón».

Esta respuesta del Dr. Ronalt Malt al periodista, fue la precursora de la pauta de tratamiento para lesiones agudas.

En 1978 el Dr. Robert Mirkin en su best-seller «The Sportsmedicine Book» introduce en la medicina deportiva el acrónimo R.I.C.E (Rest, Ice, Compression, Elevation). Desde 1978 este principio de descanso, hielo, compresión y elevación, es el más utilizado para las lesiones agudas.

R.I.C.E. tiene a día de hoy muchos defensores, tanto médicos como entrenadores, alegando que el hielo es la mejor modalidad para controlar el dolor, la hinchazón y la inflamación. Pese a que todavía se enseña este R.I.C.E en las escuelas de medicina y fisioterapia en la actualidad, y figura en el sitio web del Instituto Nacional de Salud como el mejor tratamiento para las lesiones deportivas agudas y crónicas, veremos como nuevos estudios han demostrado que no es la mejor opción de actuación.


¿Cuáles son las fases de regeneración tisular?

Cuando un evento inesperado como una lesión interrumpe nuestra calidad de vida, naturalmente queremos volver a nuestra capacidad funcional completa lo antes posible. La parte difícil de las lesiones es que hay ciertos componentes que no podemos controlar, como nuestra edad, el tipo de tejido que se lesionó, el suministro de sangre a un tejido específico y la extensión del daño producido. Sin embargo, lo que podemos controlar es mejorar nuestra comprensión de la curación de los tejidos y cómo optimizar los tiempos de recuperación evitando factores que podrían retrasar el proceso normal de curación.

dr. joshua appel

La cicatrización de los tejidos se clasifica en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y fase de remodelación (maduración). No hay unanimidad con respecto a la duración de estas tres fases a lo largo de la literatura. Además, la curación de tejidos es un proceso que puede verse como un continuo y no se produce de manera homogénea dentro del área lesionada, sino con marcos de tiempo superpuestos en toda la lesión. En cualquier caso, cada tipo de tejido seguirá el mismo patrón sistemático de curación, aunque la cantidad de tiempo que pase en cada fase puede variar según el tipo de lesión, su localización, tejido lesionado e incluso la capacidad de curación del propio individuo.

etapas de curacion del tejido dañado
Gráfico con las distintas fases de recuperación de los tejdos dañados
  • Fase aguda o inflamatoria: Salida de sangre por los vasos sanguíneos rotos, inflamación y liberación de citoquinas.
  • Fase proliferativa o de regeneración: los fibroblastos rodean el tejido dañado y se unen entre sí.
  • Fase de remodelación: En la que se produce la maduración del colágeno.

¿Dónde nos equivocamos con R.I.C.E.?

Es el propio Dr. Mirkin en el año 2015 a sus 84 años de edad, el que reconoce su error y rectifica lo publicado en «The Sportsmedicine Book» en 1978.

Lo que sabemos a día de hoy tras múltiples estudios, es que la aplicación de frío puede retrasar la hinchazón y aliviar el dolor momentáneamente, pero no acelera el proceso de recuperación, aunque el hielo más el ejercicio pueden ayudar marginalmente a curar los esguinces de tobillo (The American Journal of Sports Medicine, enero de 2004; 32 (1) : 251-261).

La curación requiere inflamación.

Cuando se produce una lesión en el organismo, el cuerpo reacciona de la misma manera que cuando sufre cualquier tipo de infección por gérmenes. Cuando los gérmenes penetran en el organismo, se activan los mecanismos inmunitarios enviando células y proteínas (citoquinas) al área infectada para eliminarlos. Cuando la musculatura o cualquier otro tejido se daña, el organismo envía las mismas células inflamatorias al tejido dañado para promover su curación.

dr. gabe mirkin

Estas células inflamatorias, llamadas macrófagos, liberan una hormona o factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) en los tejidos dañados para repararlos. Cuando aplicamos el hielo para reducir la hinchazón evitamos que el cuerpo libere IGF-1 y retrasamos la curación. Hasta que no pasemos la fase inflamatoria no podremos alcanzar la fase de regeneración y remodelación.

Otro de los efectos de la aplicación de frío local es la vasoconstricción. Los vasos sanguíneos se cierran, disminuye el flujo de sangre y por tanto llegan menos células curativas. No es hasta horas después de la aplicación del frío, que se reestablece el flujo normal, y dependiendo del tiempo de aplicación podríamos incluso provocar la muerte del tejido por falta de riego.

Además, también se ha visto que si se aplica durante un tiempo prolongado aumenta la permeabilidad de los vasos linfáticos favoreciendo la salida de líquido hacia el espacio extracelular aumentando la hinchazón.

Todos estos efectos negativos de la aplicación de hielo, no son sólo aplicables a lesiones agudas. Un estudio de 2014 publicado en el Journal of Strength & Conditioning Research y otro realizado por la Universidad de Queensland, mostró que la inmersión en agua con hielo después del entrenamiento reduce sustancialmente las ganancias a largo plazo en la masa muscular y la fuerza al disminuir la actividad celular. Cuando llegas a la bañera fría después de hacer mucho ejercicio, creyendo que estás reduciendo la inflamación, en realidad estás retrasando la recuperación y las adaptaciones que suceden en tu cuerpo para ir mejorando el rendimiento.


De R.I.C.E. a P.E.A.C.E. and L.O.V.E.

tratamiento sin aplicación de frío
Atención inmediata sin aplicación de frío

Después de ver que la aplicación de frío no es la mejor idea en la mayoría de los casos, han ido surgiendo variaciones de R.I.C.E. con el paso de los años hasta llegar a P.E.A.C.E. and L.O.V.E., que abarca la rehabilitación continua desde la atención inmediata (P.E.A.C.E.) hasta la actuación posterior (L.O.V.E.).

P.E.A.C.E. primeros días tras la lesión.

Protect – Proteger: Descargar o restringir el movimiento durante 1 a 3 días para minimizar el sangrado, prevenir la distensión de las fibras lesionadas y reducir el riesgo de agravar la lesión. El descanso debe minimizarse ya que el descanso prolongado puede comprometer la fuerza y ​​la calidad del tejido. Hay que escuchar al cuerpo y guiarnos por el dolor a la hora de ir eliminando la protección e ir haciendo carga gradualmente.

Elevate – Elevar: Hay que levantar la extremidad por encima del corazón y realizar pequeños movimientos para que gracias a la gravedad el líquido no se acumule y se reabsorba del espacio intersticial. A pesar de la evidencia débil que respalda su uso, la elevación aún se recomienda dada su baja relación riesgo-beneficio.

Avoid anti-inflammatory – Evitar antiinflamatorios: Los medicamentos antiinflamatorios pueden ser potencialmente perjudiciales para la curación de tejidos a largo plazo. Las diversas fases de la inflamación contribuyen a la regeneración óptima de los tejidos blandos. No se recomienda inhibir un proceso tan importante utilizando modalidades farmacológicas, ya que podría perjudicar la cicatrización de los tejidos, especialmente cuando se toma una dosis más alta.

Evitar también la aplicación de frío local. A pesar del uso generalizado entre los médicos y la población, no existe evidencia de alta calidad sobre la eficacia del hielo para el tratamiento de lesiones de tejidos blandos. Pese a su efecto analgésico, el hielo podría potencialmente alterar la inflamación, la angiogénesis y la revascularización. También retrasa la infiltración de neutrófilos y macrófagos, así como aumentan las miofibras inmaduras, lo que puede conducir a una alteración de la regeneración tisular y a la síntesis redundante de colágeno.

Compress – Comprimir: La presión mecánica externa usando vendajes ayuda a limitar el edema intraarticular y la hemorragia tisular. A pesar de los estudios contradictorios, la compresión después de un esguince de tobillo parece reducir la inflamación y mejorar la calidad de vida.

Educate – Educar: Los terapeutas debemos educar a los pacientes sobre los beneficios de un enfoque activo para la recuperación. Una mejor educación sobre la condición y el manejo de la carga ayudará a evitar el sobretratamiento. Hay que establecer expectativas realistas con los pacientes sobre los tiempos de recuperación en lugar de perseguir el enfoque de tratamiento mágico.

peace and love
Runing Clinic

L.O.V.E. una vez pasados los primeros días.

Load – Carga: Un enfoque activo con movimiento y ejercicio beneficia a la mayoría de los pacientes con trastornos musculoesqueléticos. Se debe iniciar estrés mecánico temprano y reanudar las actividades normales tan pronto como lo permitan los síntomas. La carga óptima sin exacerbar el dolor, promueve la reparación, la remodelación y la construcción de tolerancia y capacidad de los tendones, músculos y ligamentos de los tejidos mediante mecanotransducción.

Optimism – Optimismo: El cerebro juega un papel clave en las intervenciones de rehabilitación. Factores psicológicos como la catastrofización, la depresión y el miedo pueden representar barreras para la recuperación. Incluso se cree que explican más la variación en los síntomas y las limitaciones después de un esguince de tobillo que el grado de fisiopatología. Las expectativas pesimistas de los pacientes también se asocian con resultados subóptimos y un peor pronóstico. Sin dejar de ser realistas, los profesionales debemos alentar el optimismo para aumentar la probabilidad de una recuperación óptima.

Vascularisation – Vascularización: La actividad física que incluye componentes cardiovasculares representa una piedra angular en el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas. La actividad cardiovascular bien dosificada y sin dolor, debe iniciarse unos días después de la lesión para aumentar la motivación y aumentar el flujo sanguíneo a las estructuras lesionadas. La movilización temprana y el ejercicio aeróbico mejoran la función, el estado de trabajo y reducen la necesidad de medicamentos para el dolor en personas con afecciones musculoesqueléticas.

Exercise – Ejercicio: Existe una fuerte evidencia que respalda el uso de ejercicios para el tratamiento de lesiones y para reducir la prevalencia de lesiones recurrentes. Los ejercicios ayudarán a restaurar la movilidad, la fuerza y la propiocepción temprana después de la lesión. Se debe evitar el dolor para garantizar una reparación óptima durante la fase subaguda de recuperación, y se debe utilizar como guía para progresar en los ejercicios a niveles mayores de dificultad.


Conclusiones

Lo primero que debemos tener claro ante una lesión, es que la inflamación y la hinchazón son dos cosas diferentes. La inflamación es un proceso necesario para la curación de los tejidos dañados y la hinchazón es una consecuencia negativa de ese proceso. Por ello, ante una lesión, sólo debemos combatir la hinchazón mediante medios que no afecten al proceso inflamatorio. Esta acumulación de líquido debe ser evacuada a través de los vasos del sistema linfático que, al ser un sistema pasivo, es totalmente dependiente de la activación muscular. El movimiento, la compresión y la elevación son fundamentales para conseguir amortiguar la hinchazón. Sentarse quieto con una bolsa de hielo en la zona lesionada, crea exactamente el efecto contrario.

Además, si bien los antiinflamatorios muestran beneficios para el dolor y la función, sus posibles efectos nocivos en la reparación óptima del tejido hacen que sean un elemento a evitar en la medida de lo posible y que no deberían estar incluidos en el tratamiento estándar de las lesiones de tejidos blandos.

Pese a todos estos datos que nos aportan las nuevas investigaciones sobre la aplicación de frío, siempre hay que hacer una evaluación de cada situación y de cada caso concreto y no cerrar las puertas al frío y los antiinflamatorios, ya que pueden servir de ayuda en determinadas circunstancias teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos.

El manejo de las lesiones de tejidos blandos es más que un control de daños a corto plazo. Debemos apuntar a resultados a largo plazo y tratar a la persona lesionada en lugar de la lesión de la persona.

Bibliografía:

  1. Dr.Gabe Mirkin. «Why ice delay recovery» (2015)
  2. Vivak Hansrani, Mustafa Khanbhai, Sahil Bhandari, Anand Pillai, Charles N McCollum. «The role of compression in the management of soft tissue ankle injuries: A systematic review.» Eur J Orthop Surg Traumatol. (2015)
  3. Elise Duchesne, Sébastien S Dufresne, Nicolas A Dumont. «Impact of Inflammation and Anti-inflammatory Modalities on Skeletal Muscle Healing: From Fundamental Research to the Clinic.» Phys Ther Sport. (2017)
  4. James G. Tidball. «Regulation of muscle growth and regeneration by the inmune system.» Nat Rev Immunol. (2017)
  5. C. M. Bleakley &J. T. Hopkins. «Is it possible to achieve optimal levels of tissue cooling in cryotherapy?» Physical Therapy Reviews. Volume 15 (2010)
  6. Esperanza Herrera, Maria C. Sandoval, Diana M. Camargo, Tania F. Salvini. «Motor and Sensory Nerve Conduction Are Affected Differently by Ice Pack, Ice Massage, and Cold Water Immersion.» Physical Therapy. Volume 90, issue 4 (2010)
  7. Blaise Dubois and Jean-Francois Esculier. «Soft tissue injuries simply need PEACE & LOVE.» British Journal of Sports Medicine. (2019)
  8. Carles Pedret y Ramon Balius. «Lesiones musculares en el deporte. Actualización de un artículo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de Medicina Deportiva en 1965.» Apunts Sports Medicine. (2015)
  9. Aracelis Gallardo Zavala, Raquel Cohen Benzaquen, Elba Zurita Malavé, Ana María Sáenz, Adriana Calebotta, Alexis Lara Rivero Lara Rivero. «Cicatrización de las heridas.» Dermatología Venezolana. (2009)

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